치매치료관리비 지원 신청서

신청인	성명		주민등록번호		-
	주 소	(현주소)
		(이전주소-재신청 시에만 기재)
	연락처		휴대전화
대리인	성명		연락처	자택
	대상자와의 관계			휴대전화
※소득조사, 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 2개 이상 기재
보호자 1	성명		연락처	자택
	대상자와의 관계			휴대전화
보호자 2	성명		연락처	자택
	대상자와의 관계			휴대전화
※해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가
계좌번호 □ 지원대상자 □ 비용관리자		은행 : 계좌번호:
		예금주명： (신청인과의 관계： )
치매치료관리비 지원경력		□ 지원받은 적 있음 – 치매안심센터(보건소)명： □ 지원받은 적 없음
치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 신청일: 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ※ 대리인 신청 시 대리인: (서명 또는 인) (대리 신청 사유: ) ( ) 치매안심센터장 귀하

※ 신청서 작성인이 본인인 경우 본인의 신분증(사본 포함)을, 대리인 신청 시에는 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다.

※ 신청서 작성인이 신청인의 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다.

※ 신청서 작성인이 신청인의 임의대리인일 경우, 신청인이 대리인에게 치매치료관리비 지원 신청을 위임하였다는 내용과 함께 동의인 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 합니다. 이때 임의대리인이 가족이라면, 신청인 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본)로써 위임장을 갈음할 수 있습니다.

※ 신청인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우, 임의대리인의 범위를 가족으로 한정하여 위임장 대신 가족관계증명서 또는 대상자 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다.

※ 대리인 신청 시 본 신청서와 함께 제출하는 서류(후견등기부등본, 가족관계증명서 등-3개월 이내에 발급된 원본 또는 사본)는 다른 용무로 이미 제출되었을 경우 다시 제출할 필요가 없습니다.

※ 본인 및 대리인의 신분 확인은 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류(사본 포함)로 가능합니다.

※ 신청서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다.