배회가능 어르신 인식표 신청서								사 진 ※ 어르신 실종 시 사진홍보에 사용됩니다.
등록번호	* 치매안심센터 작성
신청유형	□ 신규신청 □ 재신청 (□분실 □소진 □기타 )
대상자 정보	성명				성별
	주민등록번호				나이
	전화번호				휴대전화
	주소
주보호자 정보	성명				어르신과의 관계
	전화번호				휴대전화
	이메일
	주소
주보호자 외 보호자 정보 (선택입력)	성명			휴대전화
	성명			휴대전화
	성명			휴대전화
신청 기관	기관명			담당자
	전화번호
	주소
배회가능 어르신 실종예방 및 실종 시 빠른 가정 복귀를 위한 『배회가능 어르신 인식표』를 신청합니다. 신청자： (서명 또는 인) * 대리인이 서명할 경우, 기재 (대상자와의 관계： ) (대리 동의 사유 : ) 년 월 일 ( ) 치매안심센터장 귀하

※ 신청자가 대상자, 보호자(가족), 법정대리인일 경우

⚫ 제출서류

- 배회가능 어르신 인식표 신청서

- 대상자 및 보호자의 개인정보 조회·처리·제공 동의서(보호자가 법정대리인일 경우, 법정대리인의 개인정보 조회·처리·제공 동의서)

- 대상자와 보호자의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등·초본(보호자가 법정대리인일 경우, 후견등기부등본)

⚫ 확인사항

- 대상자 및 보호자 신분증(보호자가 법정대리인일 경우, 법정대리인의 신분증)

※ 신청자가 임의대리인일 경우

⚫ 제출서류

- 배회가능 어르신 인식표 신청서

- 대상자 및 보호자의 개인정보 조회·처리·제공 동의서(보호자가 법정대리인일 경우, 법정대리인의 개인정보 조회·처리·제공 동의서)

- 대상자와 보호자의 관계가 확인되는 가족관계증명서 또는 주민등록등·초본(보호자가 법정대리인일 경우, 후견등기부등본)

- 대상자의 서명이나 날인이 기재된 위임장(대상자가 임의대리인에게 인식표 신청에 관한 권한을 위임하였다는 내용 포함)

⚫ 확인사항

- 대상자, 보호자 및 임의대리인의 신분증(보호자가 법정대리인일 경우, 법정대리인의 신분증)

* 단, 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우, 가족이 신청하도록 권장합니다.

※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다.

※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다.

※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.