서류제출전 확인사항 |
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비고 |
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본인부담금 30만원 미만 |
① 진료비 및 간병비 신청서(보건소 방문시 작성) | 원본제출 |
② 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일이 반드시 명시된 것만 인정) | 원본제출 | |
③ 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부(주민등록등본 등: 신청일로부터 최근 1개월이내 발행된 것) |
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④ 진료비 영수증 | 원본제출 | |
⑤ 진료비 세부내역서 | 원본제출 | |
⑥ 응급실 기록지(응급실 방문시에만 해당) | 원본제출 | |
⑦ 코로나19 예방접종 소액피해보상 동의서(방문시 작성) | 원본제출 | |
⑧ 코로나19 예방접종 피해보상 문자수신 동의서(방문시 작성) | 원본제출 | |
본인부담금 30만원 이상 |
① 진료비 및 간병비 신청서(보건소 방문시 작성) | 원본제출 |
② 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일이 반드시 명시된 것만 인정) | 원본제출 | |
③ 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부(주민등록등본 등: 신청일로부터 최근 1개월이내 발행된 것) |
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④ 진료비 영수증 | 원본제출 | |
⑤ 진료비 세부내역서 | 원본제출 | |
⑥ 의무기록 사본 1부
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원본제출 | |
⑦ 3개월 이내의 의무기록지 | 원본제출 | |
⑧ 코로나19 예방접종 피해보상 문자수신 동의서(방문시 작성) | 원본제출 |
※ 방문한 병원마다 위 해당 서류 각각 제출