성인 암환자 의료비 등록･지원신청서
신청구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 □ 폐암 환자
등록·지원 대상자	성 명					주민등록번호
	주 소
	전화번호					휴대전화번호
	지급계좌번호					은행/예금주
	이메일 주소
	암 관련 정보 수신 여부	□ 예 □ 아니오				만족도조사 참여 여부				□ 예 □ 아니오
신청인 (보호자 등)	성 명					주민등록번호
	관 계					전화번호
진단정보	상 병 명					상병코드
	진단기관					최초진단일
	전화번호					소 재 지
의료보장	□ 의료급여 (□1종 / □2종 / □특례 종 / □차상위 본인부담금 경감대상자)
	□ 건강보험	종별	가입자 성명				관계		보험료 부과액			비고
		□ 직장 □ 지역
후원 여부	국가지원금	□ 없음 □ 있음 (기관： ,금액： )
	공단환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간： ,금액： )
	개인・단체후원	□ 없음 □ 있음 (내용： ,금액： )
환급・환수 안내 여부		□ 예 □ 아니오			환수조치시 동의			동의자： (인)
※ 지원신청내역
금회 신청 건수	총 ( ) 건 (세부 신청내역은 뒷면 참조)
구분	지급가능액	기지급액		금회 총지급결정액
				계				급여			비급여
2012년도
2013년도
2014년도
지급일자	년 월 일
위와 같이 성인 암환자 의료비 등록 및 지원을 신청합니다. 2014년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 보건소장 귀하